maandag 12 september 2022
Met de komst van de MDR (Medical Device Regulation) komen ontwikkelaars van medische hulpmiddelen voor nieuwe uitdagingen te staan. Zo zorgt de wetgeving voor meer administratieve lasten voor onder andere universiteiten en ziekenhuizen en roept de implementatie nog veel vragen op. Een groep wetenschappers van Medical Delta (TU Delft, Erasmus MC en het LUMC) zet zich samen met verschillende nationale organen in voor een nationaal gedragen beleid en heldere afspraken omtrent de MDR.
Aangezien de wet veel implicaties heeft voor Medical Delta wetenschappers en ontwikkelaars, geeft dit artikel een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekking tot de implementatie van de MDR.
Nieuwe eisen voor ontwikkelaars
De wetgeving rondom medisch hulpmiddelen is op 26 mei 2021 veranderd. De richtlijn Medical Device Directive (MDD) is komen te vervallen en er moet voortaan volgens de MDR (verordening (EU)2017/745) worden gehandeld. Zowel de MDD als de MDR zijn gericht op de ontwikkeling, vervaardiging en toepassing van veilige medische hulpmiddelen. Zo is in veel gevallen klinisch onderzoek vereist om de werking van een hulpmiddel aan te tonen en worden strenge eisen gesteld aan toelating tot de markt. Binnen de MDR gaan deze eisen nog een stap verder dan voorheen. Daarbij komt dat de definitie ‘medisch hulpmiddel’ is verbreed, waardoor zaken als AI en apps eerder binnen de definitie en daarmee onder de wetgeving vallen.
Concreet betekent dit voor wetenschappers dat zij vanaf de vroege ontwikkelfasen al MDR-verplichtingen hebben. Wetenschappers moeten aan de voorwaarden voor klinisch onderzoek uit de MDR (Art. 82) voldoen voordat de Medisch Ethische Toetsing Commissie (METC) goedkeuring kan verlenen voor klinische onderzoeken met de patiënt. Dit betekent dat zij moeten aantonen dat een product veilig en effectief is. Hiervoor moet een ontwikkelaar in veel gevallen veiligheidstesten laten uitvoeren door gekwalificeerd personeel en met gekalibreerde apparatuur. Ook moeten alle onderdelen (inclusief verpakkingsmateriaal) traceerbaar zijn en er moet een risk-benefit beoordeling worden gedaan door onafhankelijke product/technische/medische experts.
Experts blijken in de praktijk niet altijd makkelijk te vinden, met name als het systeem heel specifiek of uniek is, bijvoorbeeld op gebied van bio-compatibiliteit, materiaalkeuze, of een specifieke patiëntengroep. Ook zijn gestandaardiseerde protocollen nog niet bij iedereen voorhanden.
Ontwikkelingen voor in-huis gebruik
Naast de eerder genoemde veranderingen, veranderde ook de uitzonderingsregel voor het ontwikkelen en in gebruik nemen van ontwikkelde medische hulpmiddelen. Waar zorginstellingen een uitzondering krijgen voor in-huis ontwikkelde medische hulpmiddelen en dus aan een beperkte set regels hoeven te voldoen, geldt deze uitzondering niet voor kennisinstellingen, zoals universiteiten of hogescholen. Kennisinstellingen die medische hulpmiddelen ontwikkelen maar zelf geen patiënten behandelen, worden beschouwd als ‘fabrikant’ en moeten dus aan dezelfde verplichtingen voldoen bij het ontwikkelen en vervaardigen van medische hulpmiddelen; de gehele MDR. Artikel 5.5 van de MDR beschrijft waar een zorginstelling aan moet voldoen bij ontwikkeling van hulpmiddelen voor in-huis gebruik.
Medical Delta Pilot
Medical Delta startte in 2021 een pilot om knelpunten te identificeren bij het opstellen van het Investigational Medical Device Dossier (IMDD). Het IMDD is onderdeel van de METC-documentatie die opgesteld moet worden wanneer men een (medisch) hulpmiddel binnen klinisch onderzoek wil toepassen. Aan de hand van drie casussen is een beeld ontstaan van de proces- en documentatiestappen die een ontwikkelaar moet doorlopen alvorens METC-goedkeuring kan worden aangevraagd.
Stuurbare naald
Een van de ontwikkelprojecten die als IMDD-casus dient, is de stuurbare naald, ontwikkeld door ir. Martijn de Vries en dr. John van den Dobbelsteen (TU Delft). De naald kan in het lichaam van een patiënt gestuurd worden door, buiten het lichaam, het uiteinde van de naald te buigen. Dit maakt het mogelijk om gekromde paden af te leggen naar bijvoorbeeld de prostaat, waarbij tussengelegen structuren kunnen worden omzeild. Op deze manier kan de prostaat alsnog heel lokaal radioactief bestraald worden zonder chirurgisch ingrijpen.
Omdat het instrument past in de bestaande ‘workflow’ en zeer effectief is, zijn de ontwikkelaars ervan overtuigd dat de stuurbare naald van toegevoegde waarde kan zijn in de kliniek. Na het optimaliseren van het design, deden ze testen in het lab en fantoomexperimenten met eindgebruikers. ”Daarna besloten wij voor het hoogst haalbare te gaan: het positioneren van de stuurbare naalden bij patiënten,” zegt De Vries.
Als ik van tevoren had geweten dat wij richting klinische testen zouden gaan, dan had ik gedurende het ontwikkelproces een logboek bijgehouden om de gemaakte processtappen en keuzes vanaf het begin goed te documenteren.Aangezien sinds vorig jaar de MDR van kracht is, is voldoen aan de MDR een voorwaarde om klinisch (ofwel bij de patiënt) te gaan testen. Hiervoor worden alle stappen in het proces zorgvuldig gedocumenteerd. Daarnaast zijn er specifieke vereisten voor ontwikkel- en productieprocessen. In het geval van de stuurbare naald moeten de naalden die worden geproduceerd bijvoorbeeld op de juiste lengte worden geknipt en moeten sleuven worden gemaakt om hem stuurbaar te maken. Om te zorgen dat de risico’s bekend en gedocumenteerd zijn, moeten beide processen uitgevoerd worden met gekalibreerde apparaten conform internationale normeringen en door personen die moeten worden aangemerkt als expert. Omdat deze processen nog niet zijn gestandaardiseerd, levert dit voor zowel de ontwikkelaar als de uitvoerder (zoals een commercieel bedrijf) extra werk op.
"Als ik van tevoren had geweten dat wij richting klinische testen zouden gaan, dan had ik gedurende het ontwikkelproces een logboek bijgehouden om de gemaakte processtappen en keuzes vanaf het begin goed te documenteren," zegt De Vries.
Intravasculair imaging systeem
Naast de stuurbare naald van de TU Delft, doorloopt het Erasmus MC een soortgelijk proces voor de ontwikkeling van een intravasculair imaging systeem. Het systeem, ontwikkeld door prof. dr. Gijs van Soest en Medical Delta hoogleraar prof. dr. Ton van der Steen (Erasmus MC, TU Delft), is veelbelovend voor de behandeling van vernauwde kransslagaderen. Het systeem maakt gebruik van intravasculair ultrageluid, waardoor de structuur van het bloedvat zichtbaar wordt, in combinatie met intravasculaire fotoakoestiek, dat lichtpulsen zendt en daarmee de samenstelling van het bloedvat in beeld brengt. Hierdoor kunnen cholesterol en andere vetten veel scherper worden gelokaliseerd, en kunnen stents beter worden geplaatst. Het intravasculair imaging systeem bestaat uit een katheter van minder dan een millimeter doorsnede, die flexibel is en vanuit de binnenkant het bloedvat in kaart kan brengen. Om het systeem aan te sturen en de resultaten te analyseren, wordt bovendien software ontwikkeld.
Voor het intravasculaire imaging systeem, moeten dus zowel de hardware als de software voldoen aan de MDR.
Als onderzoeker hoop je dat je niet zelf niet alle formulieren en documenten hoeft in te vullen en uit te werken, maar als ik één ding wil meegeven: je komt er echt niet onderuit.Omdat het intravasculair imaging systeem binnen een zorginstelling wordt ontwikkeld en initieel gebruikt zal worden binnen het Erasmus MC, valt de eerste fase van de ontwikkeling onder ‘in-huis vervaardigd’. Zoals beschreven in Art. 5.5 moet het systeem dan voldoen aan de beperkte set regels in plaats van de volledige MDR. De implementatie van deze set aan regels is aan de zorginstellingen zelf. Binnen het Erasmus MC is daarvoor een ‘passend kwaliteitsmanagementsysteem’ ingericht (afgeleid van ISO 13485).
"Als onderzoeker hoop je dat je niet zelf niet alle formulieren en documenten hoeft in te vullen en uit te werken, maar als ik één ding wil meegeven: Je komt er echt niet onderuit," aldus Van Soest.
Kwaliteitsmanagementsysteem voor eenduidige interpretatie
Naast de Medical Delta pilot is in 4TU-verband (het overkoepelende orgaan van technische universiteiten in Nederland) een ‘position paper’ geschreven. In het position paper van 4TU wordt onder andere geopperd om een kwaliteitsmanagementsysteem op te zetten waarin templates en richtlijnen zijn ingebed. Een dergelijk systeem wordt elektronisch ingeregeld en biedt daarmee voor zowel ontwikkelaars als METCs handvatten voor een juiste implementatie van de MDR. Voordat de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) voor deze benadering akkoord geeft, willen zij het kwaliteitsmanagementsysteem kunnen toetsen aan de hand van bestaande casussen. Vanuit verschillende onderzoeksinstellingen worden daarvoor vier casussen ingediend. De eerste casus, de stuurbare naald, wordt binnenkort ingediend.
Daarnaast startte de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) in 2019 een ten behoeve van de implementatie van de MDR in de UMCs. Het doel van de initiatieven van zowel 4TU als NFU is te zorgen voor een eenduidige interpretatie voor kennis- en zorginstellingen omtrent de MDR, zodat implementatie lokaal eenvoudiger wordt.
Hoe nu verder?
Vanaf het moment dat het kwaliteitsmanagementsysteem en bijbehorende templates zijn goedgekeurd en daarmee de randvoorwaarden zijn geschapen, is verdere implementatie van belang. Het ondersteunen en begeleiden van ontwikkelaars bij het voldoen aan de MDR, en zeker ook de betrokken PhD-studenten en postdocs die hier mee te maken zullen hebben, is cruciaal. Het is hierbij niet wenselijk dat iedereen zelf het wiel gaat uitvinden. Daarom zouden ontwikkelaars cursussen of lessen moeten kunnen volgen over het voldoen aan de MDR.
Om de genoemde processen binnen Medical Delta in te richten, en eventuele knelpunten tijdig te detecteren, blijft afstemmingsoverleg tussen TU Delft (John van de Dobbelsteen en Jean Marc ter Riet), LUMC (Susanne van Engelen) en Erasmus MC (Kelly van der Geest) plaatsvinden. Lokaal is binnen verschillende instellingen al ondersteuning voor onderzoekers met vraagstukken omtrent de MDR. Zo richtte het Erasmus MC het MedTech Innovation Support Office (miso@erasmusmc.nl) op, en kunnen onderzoekers van LUMC bij het Techno-infopoint (techno-infopoint@lumc.nl) terecht. De TU Delft is momenteel bezig met het opzetten van een dergelijk aanspreekpunt.
Ondanks de uitdagingen rondom de MDR zijn vanuit Medical Delta al belangrijke stappen gezet. Met de voorgestelde documenten en ondersteuning worden ontwikkelaars zoals universiteiten en ziekenhuizen voor een deel ontlast en begeleid. Doel is om de uitdagingen die de MDR met zich meebrengt op termijn om te zetten in een soepel traject van prototype tot patiënt, wat uiteindelijk leidt tot een toekomstbestendige zorg.
Meer informatie over de MDR? De afgelopen maanden heeft de NFU webinars gehouden waarin verschillende onderwerpen aangaande de MDR worden toegelicht. Deze zijn hier terug te kijken.
